PPC ou orthèse d'avancée mandibulaire : comment choisir dans l'apnée du sommeil de l'adulte

Face à un adulte présentant une apnée obstructive du sommeil, la décision thérapeutique ne se réduit pas à un réflexe de prescription. Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil fait partie des troubles respiratoires du sommeil : les voies aériennes supérieures se ferment de façon répétée pendant la nuit, ce qui fait chuter le taux d'oxygène dans le sang. La pression positive continue (PPC) et l'orthèse d'avancée mandibulaire (OAM) sont deux options validées, remboursées et encadrées par des textes réglementaires précis. Choisir entre les deux suppose de maîtriser leurs indications respectives, leurs conditions de prise en charge et leurs profils d'efficacité. Cet article vous propose une lecture structurée de ces éléments, fidèle aux textes en vigueur.

Deux traitements, un même préalable

Avant toute ordonnance, qu'il s'agisse d'une PPC ou d'une OAM, le cadre réglementaire impose les mêmes conditions diagnostiques.

Les symptômes requis

L'arrêté du 13 décembre 2017 (PPC) et l'arrêté du 14 mars 2018 (OAM) exigent la présence d'au moins trois symptômes parmi les suivants :

• somnolence diurne ;
• ronflements sévères et quotidiens ;
• sensations d'étouffement ou de suffocation pendant le sommeil ;
• fatigue diurne ;
• nycturie ;
• céphalées matinales.

La confirmation diagnostique

Le diagnostic doit être établi par polygraphie ventilatoire ou polysomnographie. L'indice d'apnées-hypopnées (IAH) obtenu conditionne ensuite le choix du traitement. Il n'existe pas de prescription valide sans ce préalable objectif.

Ce que disent la HAS et la réglementation selon la sévérité

La fiche de bon usage de la HAS (octobre 2014) et les textes réglementaires définissent des indications distinctes selon le niveau de l'IAH et la présence ou non de signes de gravité. Le tableau ci-dessous en synthétise les grandes lignes.

La HAS justifie le recours prioritaire à l'OAM dans cette dernière situation par « l'efficacité similaire des OAM et de la PPC sur la somnolence et du coût moindre des OAM » (HAS 2014).

L'arrêté du 13 décembre 2017 précise en outre que, avant toute PPC, le prescripteur doit examiner l'alternative d'une OAM si ses critères sont réunis.

En France, la PPC reste le traitement de référence des formes sévères. Les recommandations SPLF/SFRMS (2010) placent la PPC en première intention dans l'apnée obstructive du sommeil sévère (grade A) et l'OAM en seconde intention en cas de refus ou d'intolérance (grade B) ; dans l'apnée légère à modérée, elles proposent la PPC ou l'OAM en première intention (grade B), sauf comorbidité cardiovasculaire grave, qui fait préférer la PPC. L'AASM/AADSM (2015) considère que la PPC reste en général l'option préférée, et recommande une orthèse plutôt que l'absence de traitement pour les patients qui ne tolèrent pas la PPC ou préfèrent une alternative.

L'OAM en pratique : parcours, bilan et contre-indications

Qui prescrit ?

L'ordonnance d'une OAM relève d'un médecin répondant aux mêmes critères que pour la PPC (notice CNAM 634). Ce n'est donc pas le chirurgien-dentiste qui prescrit, mais le parcours associe plusieurs professionnels de santé. Le chirurgien-dentiste joue un rôle central dans la suite du parcours.

Le bilan préalable obligatoire

Avant la réalisation de l'orthèse d'avancée mandibulaire, un spécialiste de l'appareil manducateur effectue une évaluation du système manducateur. Ce bilan vise à vérifier l'absence de contre-indication. Selon l'issue de cette évaluation, deux situations sont possibles (arrêté 2018) :

• Contre-indication définitive : le patient est réadressé au prescripteur pour envisager une autre option thérapeutique.
• Contre-indication temporaire : l'OAM est réalisée après que les soins nécessaires ont été effectués.

Les contre-indications à connaître

La HAS (2014) liste des contre-indications dentaires, prothétiques, parodontales, articulaires et morphologiques. Les recommandations SPLF (2010) précisent des critères minimaux pour envisager la pose :

• au moins 8 dents par arcade ;
• un parodonte sain, avec au minimum un cliché panoramique ;
• l'absence de dysfonction cranio-mandibulaire sévère ;
• une propulsion mandibulaire d'au moins 6 mm.

L'accord préalable

La prise en charge de l'OAM par l'Assurance maladie est conditionnée à un accord préalable, requis à la première ordonnance et à chaque renouvellement. L'absence de réponse du service médical dans un délai de 15 jours vaut accord (CNAM 634).

Efficacité comparée

Les méta-analyses d'études contrôlées montrent que la PPC est supérieure à l'OAM sur la réduction de l'IAH, avec un écart de l'ordre de 8 à 9 événements par heure. En revanche, cette supériorité sur l'IAH ne se traduit pas par une différence significative sur la somnolence diurne (HAS 2014).

La HAS rappelle également que « l'efficacité de l'OAM est non prédictive alors que la PPC bien conduite est toujours efficace ». Autrement dit, on ne peut pas prévoir à l'avance chez quel patient l'OAM sera efficace, d'où l'importance du contrôle par enregistrement.

Quelques repères chiffrés issus des recommandations SPLF (2010) :

• environ la moitié des patients obtiennent une réduction similaire de l'IAH avec les deux traitements ;
• l'OAM est efficace chez 57 à 81 % des apnées modérées ;
• cette efficacité tombe à 14 à 61 % pour les apnées sévères.

L'AASM (2015) juge l'effet d'une OAM sur mesure et titrable non inférieur à la PPC sur l'échelle d'Epworth et la qualité de vie perçue. Ce point a son importance dans le dialogue avec le patient.

Observance, tolérance et effets indésirables

Observance

Les données FinOHTA (2007), reprises par la HAS, donnent les ordres de grandeur suivants :

• PPC : environ 70 % des patients l'utilisent encore après 1 à 4 ans ;
• OAM : utilisée par 76 % des patients à 1 an, mais seulement 56 % à 5 ans.

Une nuance méthodologique importante (AASM 2015) : l'observance de la PPC est mesurée objectivement par le dispositif, alors que celle de l'OAM repose sur le déclaratif du patient. Cette asymétrie doit être gardée à l'esprit lorsque vous comparez les deux.

Effets indésirables

La PPC est délivrée par un masque nasal ou facial ; sa tolérance conditionne le succès du traitement. La PPC maintient les voies aériennes libres pendant le sommeil. Concernant l'OAM, les modifications de l'occlusion sont un point d'information essentiel à aborder avec le patient avant la pose (SPLF 2010).

Suivi après la pose d'une OAM

Le cadre réglementaire (arrêté 2018, HAS 2014) impose une organisation précise du suivi :

1. Contrôle d'efficacité : dans un délai maximal de trois mois après la pose, par polygraphie ou polysomnographie sous OAM.
2. Suivi de l'appareil manducateur : tous les 6 mois.
3. Suivi à long terme : par un spécialiste du sommeil.

Le renouvellement de l'OAM n'est pris en charge que si trois conditions sont réunies :

• amélioration des symptômes cliniques ;
• diminution d'au moins 50 % de l'IAH sur les résultats de la polygraphie de contrôle réalisée sous OAM ;
• respect du suivi odontologique.

Le délai de renouvellement dépend des types d'orthèses prescrits (arrêté 2018). Les orthèses sur mesure et titrables permettent un réglage progressif de l'avancée.

La règle des 12 mois et le non-cumul

Deux règles réglementaires méritent d'être connues avec précision, car elles structurent concrètement votre pratique de prescription.

Règle du non-cumul simultané : la prise en charge d'une OAM exclut celle, simultanée, d'une PPC (arrêté 2018). Les deux traitements ne peuvent être remboursés en même temps.

Règle des 12 mois : la PPC ne peut pas être prise en charge si le bénéficiaire a reçu une OAM remboursée dans les 12 mois précédents. Une exception est prévue : accord explicite du service médical sur prescription motivée (arrêté du 13 décembre 2017).

En pratique, un changement de traitement doit être anticipé, et une dérogation à la règle des 12 mois suppose une ordonnance motivée.

En pratique : comment décider

La décision entre PPC et OAM ne relève pas d'une préférence personnelle, mais d'une lecture croisée de l'IAH, des signes de gravité et des contraintes propres à chacun. Voici les éléments de synthèse qui découlent des textes en vigueur :

• IAH > 30 : la PPC est recommandée en première intention. L'OAM peut être envisagée uniquement en cas de refus ou d'intolérance documentée à la PPC.
• IAH 15-30 avec micro-éveils ou comorbidité cardiovasculaire grave : même logique, la PPC prime.
• IAH 15-30 sans signe de gravité : l'OAM est le traitement de première intention selon la HAS. Vérifiez néanmoins les contre-indications dentaires et articulaires avant toute orientation vers le chirurgien-dentiste.
• Dans tous les cas : avant de prescrire une PPC, l'arrêté du 13 décembre 2017 impose d'examiner si l'OAM est envisageable. Il est utile de tracer cet examen dans le dossier.

En résumé, quand l'orthèse est proposée, une évaluation médicale et dentaire préalable vérifie l'absence de contre-indication. Le choix tient compte du risque cardiovasculaire, des informations apportées par l'examen du sommeil et des préférences de chacun. Le parcours de traitement OAM implique une coordination avec un spécialiste de l'appareil manducateur, un accord préalable, et un suivi structuré sur le long terme. Ces contraintes doivent être expliquées dès la consultation initiale.

En conclusion, pour aller plus loin sur les critères de prescription de la PPC, vous pouvez consulter l'article Prescription de la PPC : les critères de prise en charge. Les modalités pratiques du renouvellement sont détaillées dans l'article Renouvellement de la PPC.

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Questions fréquentes

Question : Peut-on prescrire une OAM sans avoir proposé la PPC au préalable ?

Réponse : Oui, dans les situations où l'OAM est indiquée en première intention, c'est-à-dire lorsque l'IAH est compris entre 15 et 30 sans signe de gravité (absence d'au moins 10 micro-éveils par heure et absence de comorbidité cardiovasculaire grave). Dans les autres cas, la PPC prime, et l'OAM n'est accessible qu'en cas de refus ou d'intolérance documentée à la PPC.

Question : Qui réalise le bilan avant la pose d'une OAM ?

Réponse : Un spécialiste de l'appareil manducateur, chirurgien-dentiste ou odontologiste formé. Ce bilan est obligatoire avant toute réalisation de l'orthèse et conditionne la possibilité d'aller au bout du parcours (arrêté du 14 mars 2018).

Question : Que se passe-t-il si la polygraphie de contrôle sous OAM ne montre pas d'amélioration suffisante ?

Réponse : Le renouvellement de l'OAM n'est pas pris en charge si la diminution de l'IAH est inférieure à 50 % par rapport à la polygraphie initiale. Le prescripteur doit alors réexaminer la situation clinique et envisager un recours à la PPC, en tenant compte de la règle des 12 mois si une OAM a déjà été prise en charge récemment.

Question : L'OAM est-elle aussi efficace dans une apnée du sommeil sévère que dans une forme modérée ?

Réponse : Non. Selon la SPLF (2010), l'OAM est efficace chez 57 à 81 % des apnées modérées, contre 14 à 61 % des apnées sévères. C'est pourquoi un contrôle par polygraphie ou polysomnographie sous orthèse est prévu dans un délai maximal de trois mois. Pour les patients ayant une apnée sévère, le suivi par enregistrement du sommeil reste indispensable pour évaluer la réponse au traitement.