Lire une polygraphie ventilatoire : les repères du médecin

Vous recevez un compte rendu de polygraphie. L'IAH est de 22 par heure. Faut-il prescrire un traitement par PPC ? La réponse dépend d'au moins quatre paramètres que le compte rendu ne rend pas toujours explicites : la définition de l'hypopnée retenue, la durée techniquement valide de l'enregistrement, les comorbidités du patient et ses symptômes. Cet article vous donne les repères nécessaires pour lire, valider et utiliser ce compte rendu en consultation, qu'il ait été réalisé à domicile ou en milieu hospitalier.

1. Polygraphie ventilatoire et polysomnographie : ce qui les distingue

La SPLF (2010) distingue quatre types d'examens du sommeil selon le nombre de signaux enregistrés et les conditions de réalisation.

La polysomnographie de type I reste l'examen de référence, reconnu comme tel par la SPLF (2010) et l'AASM (2017). Elle seule permet de mesurer le temps de sommeil réel, de stader le sommeil et de détecter les micro-éveils sans désaturation associée.

La polygraphie de type III est le test de première intention dans la démarche diagnostique du syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAHOS) chez un adulte sans argument pour une autre pathologie du sommeil (grade B, SPLF 2010). Réalisée le plus souvent à domicile, cette exploration est un examen médical qui permet d'évaluer les troubles respiratoires du sommeil à condition d'en connaître les limites.

Déroulement du test

La polygraphie est prescrite sur ordonnance médicale par le médecin. L'examen se déroule sur une nuit. À l'accueil du centre du sommeil, les patients reçoivent les explications de pose. L'appareil enregistre la nuit complète : selon l'organisation du centre, il est posé le soir par un technicien ou par l'utilisateur lui-même, puis retiré au réveil et rapporté le lendemain. Le test peut aussi se dérouler à l'hôpital. Les informations recueillies par le polygraphe permettent ensuite à l'équipe médicale de diagnostiquer ou d'écarter des troubles respiratoires du sommeil.

2. Les signaux et capteurs

Le choix des capteurs conditionne la qualité du signal et la fiabilité de la lecture. La SPLF (2010) formule des recommandations précises sur ce point.

Débit naso-buccal : la pression nasale par canule (capteur nasal) est recommandée, associée à un capteur de respiration buccale. L'utilisation d'une thermistance seule n'est pas recommandée (grade B).

Efforts respiratoires : au moins un indicateur validé d'effort respiratoire (mouvements thoraco-abdominaux de la ventilation) doit figurer dans l'enregistrement. L'AASM (2017) retient la pléthysmographie d'inductance thoracique et abdominale. Leur présence est indispensable pour distinguer apnée obstructive, centrale et mixte.

Oxymétrie : l'oxymètre doit être échantillonné à 1 Hz avec une fenêtre de moyennage de 3 à 5 secondes au maximum (grade C, SPLF 2010). Cet appareil mesure la saturation en oxygène tout au long de la nuit, permettant d'identifier les chutes d'oxygénation associées aux événements.

Fréquence cardiaque ou ECG : signal obligatoire dans la polygraphie de type III.

3. Définir les événements : apnée et hypopnée

L'apnée : définition commune

Selon les règles de codage AASM (Berry, 2012), une apnée est définie par une baisse d'au moins 90 % du signal de débit par rapport à la ligne de base, pendant au moins 10 secondes. Il n'y a pas d'exigence de désaturation associée pour valider l'événement.

On distingue trois types :

• Apnée obstructive : arrêt du débit d'au moins 10 secondes avec persistance des efforts respiratoires thoraco-abdominaux.
• Apnée centrale : arrêt du débit d'au moins 10 secondes sans efforts respiratoires.
• Apnée mixte : l'événement débute sans efforts (composante centrale) et se termine avec une reprise des efforts (composante obstructive) (SPLF 2010).

L'hypopnée : le point le plus variable

La définition de l'hypopnée est la principale source de variabilité inter-laboratoires. Deux règles coexistent.

Règle recommandée par l'AASM : baisse d'au moins 30 % de la pression nasale pendant au moins 10 secondes, avec une désaturation d'au moins 3 % et/ou un micro-éveil.

Règle alternative (seuil de 4 %) : même baisse de signal, avec une désaturation d'au moins 4 %, sans critère de micro-éveil. Cette règle était qualifiée d'« acceptable » dans la version 2 du manuel AASM ; elle est devenue « optionnelle » dans la version 3, publiée en 2023.

Pourquoi c'est important en pratique : avec le critère de 3 %, l'IAH médian en population générale est presque doublé par rapport au critère de 4 % (Berry, 2012). Il est donc utile de comprendre quelle définition le laboratoire a utilisée.

Définition SPLF (2010) : au moins 10 secondes, avec une baisse d'au moins 50 % du débit, ou une baisse inférieure à 50 % ou un plateau inspiratoire associés à une désaturation d'au moins 3 % et/ou à un micro-éveil.

4. IAH, index de désaturation et sévérité

Les index à connaître

En polygraphie, le temps de sommeil n'est pas mesuré. L'AASM utilise donc le terme REI (Respiratory Event Index) : index d'événements respiratoires rapporté au temps total d'enregistrement, et non au temps de sommeil réel.

L'index de désaturation (ODI) compte le nombre de désaturations d'au moins 3 % par heure d'enregistrement (Berry, 2012).

Sévérité du SAHOS

La SPLF (2010) définit les seuils de sévérité suivants :

Point clé : le niveau de sévérité retenu est le plus élevé entre celui de l'IAH et celui de la somnolence diurne (SPLF 2010). Un patient avec un IAH à 12 et une somnolence diurne sévère est classé sévère. Le chiffre seul ne suffit pas.

Le diagnostic de SAHOS est posé pour un IAH ≥ 5 par heure de sommeil, associé à une somnolence ou à au moins deux symptômes (SPLF 2010).

5. Les limites de la polygraphie ventilatoire

Le test est un outil fiable dans le cadre approprié. Il présente cependant des limites structurelles qu'il faut garder à l'esprit et prendre en compte pour éviter des erreurs diagnostiques.

Sous-estimation de l'IAH : le temps de sommeil réel n'est pas mesuré. L'IAH est rapporté au temps d'enregistrement total, qui inclut les périodes d'éveil. Il tend donc à être plus bas que l'IAH calculé par PSG. De plus, les événements respiratoires suivis d'un micro-éveil sans désaturation associée ne sont pas détectés (SPLF 2010 ; AASM 2017).

Variabilité nuit-à-nuit : la sévérité du SAHOS peut varier d'une nuit à l'autre. Un enregistrement normal ou limite ne permet pas d'exclure formellement le diagnostic si la suspicion clinique est forte. Il peut être nécessaire d'enregistrer une seconde nuit.

Taux d'échec non négligeable : en conditions non surveillées, jusqu'à 18 % des enregistrements peuvent être techniquement non valides, et jusqu'à 17 % peuvent être des faux négatifs (SPLF 2010). Les problèmes techniques (capteur déplacé, signal perdu) compromettent la qualité des données. Un résultat négatif avec une forte présomption clinique doit conduire à une polysomnographie.

Absence de données neurologiques : le matériel utilisé ne mesure pas le sommeil ; il ne permet ni de stader le sommeil, ni d'explorer un autre trouble du sommeil. La polygraphie ne mesure pas non plus la latence d'endormissement ni les mouvements nocturnes des jambes : pour analyser ces paramètres, une polysomnographie est indiquée.

6. Quand faire une polysomnographie

La SPLF (2010) recommande une PSG lorsque le résultat est discordant avec la clinique (grade B).

L'AASM (2017) précise les situations dans lesquelles la PSG est préférable d'emblée ou en remplacement d'une polygraphie non concluante :

• Polygraphie négative, non concluante ou techniquement inadéquate
• Maladie cardiorespiratoire significative
• Maladie neuromusculaire
• Suspicion d'hypoventilation nocturne (par exemple syndrome obésité-hypoventilation)
• Traitement par opioïdes au long cours
• Antécédent d'accident vasculaire cérébral
• Insomnie sévère associée

Dans ces situations, un enregistrement normal ou limite ne doit pas être considéré comme suffisant pour exclure un trouble respiratoire du sommeil.

7. Qualité technique et compte rendu

La qualité de l'enregistrement conditionne la fiabilité de l'interprétation. Deux exigences de durée sont à distinguer selon la source :

• SPLF (2010) : au moins 6 heures d'enregistrement.
• AASM (2017) : au moins 4 heures de signal techniquement valide.

Selon la SPLF (2010), le compte rendu précise le type de test, les conditions de réalisation et les capteurs utilisés. Il est utile d'y retrouver aussi la durée valide et la définition de l'hypopnée retenue, qui conditionnent l'interprétation de l'IAH. Les statistiques automatiques du logiciel (IAH, index de désaturation) doivent être vérifiées sur les signaux bruts.

Sur l'analyse automatique : les algorithmes de détection automatique des événements ne peuvent pas se substituer au codage visuel des signaux bruts. L'analyse automatique seule n'est pas recommandée (SPLF 2010) : il faut prendre le temps de relire la nuit d'étude. La validation du compte rendu revient à un pneumologue ou à un médecin formé au sommeil, en confrontant les résultats à l'évaluation clinique.

Selon l'arrêté du 13 décembre 2017, la polygraphie et la PSG sont des actes médicaux. Leur réalisation exclut toute participation du prestataire.

8. Du compte rendu à la prescription

Les seuils de prise en charge de la PPC

L'arrêté du 13 décembre 2017 (entré en vigueur le 1er janvier 2018) définit les conditions de prise en charge de la PPC par l'Assurance maladie. Trois situations ouvrent droit à la prise en charge, toujours sous réserve d'au moins trois symptômes associés :

Le formulaire CNAM 634 fait cocher l'examen réalisé (polygraphie ou polysomnographie) et la classe d'IAH (≥ 30, 15 à 30, ou < 15). Le compte rendu du test doit être joint.

Ce que ce tableau implique en pratique : un IAH entre 15 et 30 en polygraphie seule ne suffit pas pour une prise en charge sur le seul motif de somnolence sévère (situation 2 réservée à la polysomnographie). Pour ces patients, il faut soit une comorbidité qualifiante (situation 3), soit refaire l'examen en polysomnographie.

La décision médicale de traitement repose toujours sur la combinaison du résultat, des symptômes et du contexte clinique. Un IAH élevé sans symptôme n'est pas en soi une indication suffisante. Pour les patients, ce résultat oriente le traitement : PPC, orthèse d'avancée mandibulaire ou mesures associées. Bien conduit, le traitement de l'apnée du sommeil améliore la qualité du sommeil et la vigilance des patients ; son suivi associe le médecin traitant, le spécialiste du sommeil et les autres professionnels de santé. Un rendez-vous de consultation permet ensuite d'expliquer les résultats au patient et de discuter les options thérapeutiques.

Pour aller plus loin sur les critères de prescription, consultez l'article « Prescription de la PPC : les critères de prise en charge » et, si l'appareillage par PPC n'est pas adapté, « PPC ou orthèse d'avancée mandibulaire ».

Pour aller plus loin

La lecture rigoureuse d'une polygraphie ou d'une PSG est une compétence qui s'acquiert sur des tracés réels, pas seulement sur des définitions. La formation sahos.fr propose un parcours de 44 heures, 100 % en ligne, reconnu par le Collège de la Médecine Générale et les Conseils Nationaux Professionnels. Un module de 6 heures est consacré aux tests diagnostiques, avec 8 polygraphies et 8 polysomnographies réelles commentées. Le programme complet est détaillé sur la page de formation sahos.fr.

Questions fréquentes sur la polygraphie ventilatoire

Question : Mon patient a un IAH à 14/h en polygraphie et ronfle beaucoup. Puis-je poser le diagnostic de SAHOS ?

Réponse : Un IAH entre 5 et 15 correspond à un SAHOS léger selon la SPLF (2010), à condition que le patient présente une somnolence diurne ou au moins deux symptômes associés (ronflements sévères, sommeil non réparateur, fatigue diurne…). Si la clinique est très évocatrice et l'enregistrement limite, une polysomnographie peut être justifiée pour préciser le diagnostic, en particulier pour ne pas manquer des hypopnées avec micro-éveils sans désaturation.

Question : Le laboratoire a utilisé le seuil de 4 % pour définir l'hypopnée. Est-ce un problème ?

Réponse : La règle à 4 % était qualifiée d'« acceptable » dans la version 2 du manuel AASM et est devenue « optionnelle » dans la version 3 (2023). Il est utile de comprendre laquelle a été utilisée : avec le critère de 3 %, l'IAH médian en population générale est presque doublé par rapport au critère de 4 % (Berry, 2012). Si votre patient est proche d'un seuil décisionnel, l'information est médicalement importante pour votre prise de décision.

Question : Un enregistrement de 5 heures est-il exploitable ?

Réponse : La SPLF (2010) recommande au moins 6 heures d'enregistrement. L'AASM (2017) retient un seuil de 4 heures de signal techniquement valide : selon l'AASM, un enregistrement de 5 heures peut donc être exploitable si la durée de signal valide est suffisante, mais il reste en dessous du seuil de la SPLF. Selon l'AASM, une polygraphie techniquement inadéquate doit être suivie d'une polysomnographie.

Question : Mon patient a une insuffisance cardiaque connue. Puis-je me contenter d'une polygraphie ventilatoire ?

Réponse : Non, selon les recommandations AASM (2017). Une maladie cardiorespiratoire significative est une indication à réaliser d'emblée une polysomnographie plutôt qu'une polygraphie ventilatoire.