Apnée du sommeil et hypertension artérielle : quels patients dépister, et comment

Le syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) et l'hypertension artérielle (HTA) coexistent fréquemment dans vos consultations. Ce problème de santé peut pourtant passer inaperçu, d'autant que la somnolence n'est présente que chez une personne sur deux (SPLF 2010). Cet article récapitule les données épidémiologiques disponibles, les patients à dépister en priorité, les outils à votre disposition et ce que l'on peut raisonnablement attendre de la pression positive continue (PPC) sur la tension artérielle.

Un lien fréquent et solidement documenté entre apnée du sommeil et hypertension

L'apnée obstructive du sommeil (en anglais obstructive sleep apnea, OSA) est un problème de santé fréquent chez l'hypertendu. L'association entre apnée du sommeil et HTA n'est pas anecdotique. Selon la position commune de l'ESH et de l'ERS publiée en 2012 (Parati et al., J Hypertens), environ 40 % des hypertendus présentent une apnée du sommeil. Dans l'autre sens, la prévalence de l'HTA chez les personnes atteintes d'apnée obstructive du sommeil va de 35 à 80 % selon les cohortes.

Les recommandations de la SPLF et de la SFRMS (2010) précisent que l'HTA est présente chez plus de 50 % des personnes ayant une apnée du sommeil et que cette dernière constitue un facteur indépendant de survenue d'une HTA, avec une relation dose-réponse : l'augmentation de l'index d'apnées-hypopnées (IAH) s'accompagne d'une augmentation du risque d'HTA.

Les maladies cardiaques et ce syndrome peuvent partager les mêmes facteurs de risques, comme l'obésité. Sur le plan physiopathologique, les apnées répétées s'accompagnent de micro-éveils, d'hypoxies intermittentes avec un stress oxydant et d'une activation du système nerveux sympathique, qui contribuent à l'élévation de la pression artérielle, notamment nocturne. Pendant le sommeil, la fermeture répétée des voies aériennes supérieures interrompt la respiration et fait chuter le taux d'oxygène dans le sang.

L'HTA associée à l'apnée du sommeil est principalement diastolique et nocturne, plus souvent de profil non dipper (absence de baisse de 10 % de la tension artérielle nocturne). L'HTA masquée, détectable seulement en mesure ambulatoire (MAPA), y est également fréquente (SPLF 2010).

L'apnée du sommeil est aussi associée à d'autres maladies cardiovasculaires, comme les troubles du rythme cardiaque, en particulier la fibrillation auriculaire, ou l'insuffisance cardiaque. Comprendre ce lien aide à mieux traiter l'hypertension.

Quels hypertendus dépister ?

Les recommandations ESC 2024 sur l'HTA sont explicites sur trois situations :

• L'hypertendu symptomatique : toute personne présentant des signes évocateurs d'apnée du sommeil (voir section suivante) doit bénéficier d'une évaluation.
• L'HTA résistante : les recommandations SPLF/SFRMS 2010 signalent une prévalence de l'apnée du sommeil proche de 80 % dans les cohortes avec HTA réfractaire (définie par au moins trois antihypertenseurs dont un diurétique). L'ESC 2024 rapporte que jusqu'à 60 % des personnes avec HTA résistante présentent des caractéristiques d'apnée du sommeil. L'apnée du sommeil doit y être recherchée.
• Le profil non dipper ou reverse dipper en MAPA : l'absence de chute tensionnelle nocturne, surtout en présence d'obésité, doit faire évoquer une apnée du sommeil.

La HAS et la SFHTA (fiche mémo HTA de l'adulte, 2016) rappellent que l'apnée du sommeil fait partie des causes d'HTA secondaire et des facteurs de résistance. Devant une hypertension non contrôlée, l'interrogatoire doit explorer les facteurs de résistance, dont l'apnée du sommeil. Un avis spécialisé est recommandé en cas d'HTA résistante.

L'ESC 2024 ajoute une recommandation spécifique : chez le jeune adulte obèse de moins de 40 ans, il convient de commencer le bilan d'HTA secondaire par l'évaluation d'une apnée du sommeil.

Un point essentiel : l'absence de symptômes n'élimine pas l'apnée du sommeil. Un hypertendu asymptomatique peut néanmoins présenter des apnées significatives, notamment en cas d'HTA résistante.

Pourquoi dépister ? Parce qu'une apnée du sommeil non traitée augmente le risque d'HTA, pèse sur le contrôle tensionnel et sur le risque cardiovasculaire.

Les signes qui doivent alerter en consultation

La SPLF (2010) liste les signes évocateurs sur lesquels vous pouvez vous appuyer à l'interrogatoire et à l'examen clinique :

À l'interrogatoire :

• Ronflement sévère et quotidien
• Apnées constatées par l'entourage
• Somnolence diurne (attention : elle n'est présente que chez une personne apnéique sur deux)
• Nycturie (plus d'une miction par nuit)
• Fatigue diurne
• Céphalées matinales

À l'examen clinique :

• Obésité (indice de masse corporelle élevé)
• Périmètre cervical augmenté
• Micro- ou rétrognathisme

Pour évaluer la somnolence perçue, l'échelle d'Epworth reste le meilleur outil disponible (SPLF 2010). Un score de 11/24 ou plus est considéré comme pathologique (Collège des enseignants de pneumologie, 2023). Elle se remplit en quelques minutes et s'intègre facilement au dossier.

Il est important de rappeler : l'absence de ce symptôme ne suffit pas à écarter le diagnostic, surtout en contexte d'HTA résistante.

Les outils de dépistage et leurs limites

Les questionnaires de dépistage

Plusieurs questionnaires ont été développés pour identifier les personnes à risque. Le plus évalué est le questionnaire STOP-Bang, dont l'AASM (2017) rapporte une sensibilité de 0,93 et une spécificité de 0,36 pour un IAH ≥ 5. Sa sensibilité élevée en fait un outil utile pour ne pas manquer de cas, mais sa faible spécificité génère beaucoup de faux positifs.

La SPLF déconseille d'utiliser les équations prédictives ou les questionnaires seuls pour affirmer ou éliminer le diagnostic. Leur rôle est d'orienter, pas de conclure.

La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA)

Elle n'est pas un outil de dépistage de l'apnée du sommeil à proprement parler, mais elle apporte des informations précieuses : un profil non dipper ou reverse dipper, ou une HTA masquée, doivent renforcer la suspicion d'apnée du sommeil, en particulier chez l'obèse.

Les situations où penser à l'apnée du sommeil chez l'hypertendu

Confirmer le diagnostic : polygraphie ou polysomnographie ?

La SPLF (2010) recommande la polygraphie ventilatoire en première intention lorsqu'il existe une suspicion d'apnée du sommeil sans autre trouble du sommeil associé (grade B). L'enregistrement doit porter sur au moins 6 heures afin d'être interprétable.

La polygraphie enregistre les débits aériens, les mouvements respiratoires, l'oxymétrie et la fréquence cardiaque. Elle ne mesure pas les stades de sommeil.

La polysomnographie est indiquée lorsque :

• Le résultat de la polygraphie est discordant avec la clinique (polygraphie normale mais forte suspicion, ou résultat ambigu) ;
• Un autre trouble du sommeil est suspecté.

Elle enregistre en plus les stades de sommeil par électroencéphalogramme, les mouvements oculaires et le tonus musculaire.

En pratique, la polygraphie suffit le plus souvent. L'arrêté du 13 décembre 2017 n'exige une polysomnographie que pour une indication de PPC avec un IAH entre 15 et 30/h fondée sur une somnolence diurne sévère ou un risque accidentel. La SPLF recommande par ailleurs d'enregistrer rapidement les personnes ayant une somnolence sévère, des comorbidités cardiovasculaires ou respiratoires sévères ou une profession à risque (risque d'accident au travail ou au volant).

Ce que la PPC apporte sur la pression artérielle

Il faut être précis avec vos patients sur ce point : l'effet de la PPC sur la pression artérielle existe, mais il est modeste.

La méta-analyse de Haentjens, citée par la SPLF (12 essais randomisés, 572 personnes), met en évidence une baisse de 1,69 mmHg de la pression artérielle moyenne des 24 heures sous PPC. Cet effet est plus marqué lorsque l'IAH est élevé et lorsque la PPC est utilisée au moins 4 heures par nuit.

Une synthèse du NICE (2021), reprise par la HAS en 2026, retrouve un effet significatif surtout dans l'apnée du sommeil sévère, de l'ordre de 4 mmHg. L'AASM (2019) suggère la thérapie par pression positive continue chez l'adulte hypertendu présentant une apnée du sommeil.

La SPLF juge « très certainement illusoire » de maîtriser une HTA sévère par la seule PPC dans une apnée du sommeil modérée. Le Collège des enseignants de pneumologie (2023) rappelle que traiter l'apnée du sommeil ne suffit pas à corriger l'HTA : il faut aussi gérer l'ensemble des facteurs de risques cardiovasculaires.

Le traitement par PPC repose sur un appareil qui délivre de l'air sous pression par un masque pendant la nuit. Bien conduite, la thérapie par pression positive continue améliore la qualité de vie des personnes souffrant d'apnée du sommeil et peut améliorer la pression artérielle, mais de façon modeste. Dépister permet de traiter l'apnée du sommeil, mais ne dispense pas des autres traitements de l'HTA.

Message pour le patient : la PPC traite les apnées et peut contribuer à abaisser légèrement la pression artérielle. Elle ne remplace ni le traitement antihypertenseur ni la prise en charge des autres risques cardiovasculaires.

HTA résistante et accord de l'Assurance maladie pour la PPC

C'est dans cette situation que le lien entre apnée du sommeil et hypertension a les implications pratiques les plus directes, y compris sur le plan administratif.

L'arrêté du 13 décembre 2017 fixe les critères de prise en charge de la PPC par l'Assurance maladie. La PPC est remboursée notamment lorsque l'IAH est compris entre 15 et 30/h, sous réserve qu'il existe une comorbidité cardiovasculaire ou respiratoire grave, dont l'hypertension résistante.

Pour bénéficier de cet accord, l'hypertendu doit présenter au moins trois des symptômes suivants :

• Somnolence diurne
• Ronflements sévères et quotidiens
• Étouffement ou suffocation nocturne
• Fatigue diurne
• Nycturie
• Céphalées matinales

Le formulaire CNAM 634 comporte une case spécifique « comorbidité cardio-vasculaire associée grave », à cocher et à documenter dans le dossier.

Pour un IAH ≥ 30/h, la prise en charge est possible sans comorbidité associée, dès lors que le seuil symptomatique est atteint.

En France, la prise en charge de la PPC par l'Assurance maladie est encadrée par l'arrêté du 13 décembre 2017. Vous trouverez le détail complet des critères de prise en charge dans l'article dédié : Prescription de la PPC : les critères de prise en charge. La décision médicale de prescrire une PPC tient compte des seuils d'IAH et des comorbidités. Le suivi et le renouvellement de l'ordonnance sont décrits dans l'article Renouvellement de la PPC.

En pratique pour le médecin

Voici ce que cette revue de la littérature suggère concrètement dans votre pratique :

1. Interroger systématiquement vos hypertendus sur le ronflement, les apnées observées par l'entourage et la nycturie, même en l'absence de somnolence.
2. Utiliser l'échelle d'Epworth comme outil de première intention pour objectiver la somnolence perçue.
3. Prescrire une MAPA en cas de suspicion d'HTA masquée ou de profil non dipper, et analyser le résultat en tenant compte du risque d'apnée du sommeil.
4. Dépister systématiquement tout hypertendu avec HTA résistante, et ne pas attendre que le patient se plaigne de somnolence.
5. Orienter vers une polygraphie ventilatoire en ambulatoire dès que la suspicion clinique est suffisante.
6. Informer le patient que la PPC peut contribuer à une légère amélioration tensionnelle, sans se substituer au traitement antihypertenseur ni aux mesures hygiénodiététiques.
7. Documenter la comorbidité (HTA résistante) dans le dossier et sur le formulaire CNAM 634 si l'IAH est entre 15 et 30/h.

En cas de doute, le médecin traitant peut orienter le patient vers une équipe spécialisée dans le sommeil. Pour les professionnels de santé de médecine générale, ce dépistage est une étape simple de la consultation de l'hypertendu. Si vous souhaitez approfondir l'interprétation des enregistrements de polygraphie, la prescription et le suivi de la PPC, la formation en ligne de sahos.fr (44 h, 100 % en ligne, reconnue par le CMG et les CNP) propose un contenu structuré permettant d'acquérir ces compétences, en utilisant 16 tracés réels commentés.

Questions fréquentes

Question : Un patient hypertendu bien contrôlé sous traitement doit-il être dépisté pour une apnée du sommeil ?

Réponse : Les textes de référence ne recommandent pas d'enregistrement systématique chez l'hypertendu contrôlé sans symptôme. Mais l'ESC 2024 rappelle que l'absence de symptômes n'élimine pas une apnée du sommeil : un profil non dipper en MAPA ou une obésité doivent y faire penser.

Question : La PPC peut-elle permettre de réduire ou d'arrêter les antihypertenseurs ?

Réponse : Les données disponibles ne permettent pas de le recommander. La baisse tensionnelle obtenue sous PPC est modeste (1,69 à 4 mmHg selon les études). La PPC ne remplace pas le traitement antihypertenseur.

Question : La polygraphie peut-elle être réalisée à domicile pour un hypertendu ?

Réponse : Oui. La polygraphie ventilatoire ambulatoire est l'examen de première intention recommandé par la SPLF en cas de suspicion d'apnée du sommeil sans argument pour un autre trouble du sommeil. Elle est réalisée à domicile avec un appareillage remis au patient. Le résultat est interprété par un médecin formé à la lecture des enregistrements.

Question : Que faire quand la polygraphie est négative mais que la suspicion clinique reste forte ?

Réponse : Une polygraphie normale ou non concluante ne suffit pas à éliminer le diagnostic si la clinique est fortement évocatrice. La SPLF recommande dans ce cas une polysomnographie. La polygraphie sous-estime l'IAH : elle ne mesure pas le temps de sommeil et ne détecte pas les événements suivis d'un micro-éveil sans désaturation.